漢方相談表 (様式)

この表を利用するにはまず文字だけをメモ帳などにコピーして下さい。word の doc.ファイルはダメです。 次にその内の該当するものだけを残し、メールしてください。 相談者の方には場合によっては公開されることもある事を予めご承知置き下さい。
名前 (匿名可):             男 女 メールアドレス  :                    年齢:    歳 (M.T.S.H.   年  月  日生)   (生年月日は必ず記入して下さい、判断の資料になります)      身長:      p    体重:      s もっとも治して欲しいこと: (一番目、二番目と出来るだけ詳しく書いて下さい。   −−いつから、どこが、どうした時に、どんなふうに、、−−) 今までに飲んだ事のある漢方薬とその結果: その他の身体状況: 全身 だるい 気がふさぐ 痴呆(ぼけ) 健忘症 怒りっぽい さむけ 発熱 微熱 午後から熱が高くなる  半身不随 汗っかき 汗をかきにくい 寝汗をかく 熱しやすく冷えやすい 不眠 眠ってばかり 顔面 白い 普通 赤い 瞼がむくむ 顔面麻痺 顔面痙攣 チック めまい 頭痛 頭が重い 目がかすむ  目が赤い 目がまぶしい なみだ目 目が痛い 目が痒い 鼻づまり 鼻水 クシャミ 濃い鼻汁  鼻が乾く 鼻血 耳鳴り 耳が痛い 耳から汁がでる 口 唇 舌 唇の色が紫色 唇が腫れる 舌苔が厚い 口が苦い 口が臭い 舌がもつれる アフター性口内炎がでる  歯茎が腫れる 歯茎から血が出る 唾液が多い 口が乾く 口が乾くが飲みたくない 口は乾かない 喉 気管 喉が詰まった感じ 喉が痛い 声がかすれる 咳が出る ゼイゼイ音がする 呼吸困難 切れやすい痰が出る  切れにくい痰がある 痰は無い シャックリ 咳血 胸 脇 動悸がする 胸が痛い 胸苦しい 脇が痛い 脇が詰まった感じ 胸やけがする 吐き気がある  酸っぱい水が上がる ただの水が上がる 腹部 胃の辺りが痛い 臍の辺りが痛い 脇腹が痛い 腹が張る 腸が鳴る 食欲が無い 食べてもすぐ腹が減る 大便 小便 陰部 便秘 下痢 便秘と下痢をくりかえす 血便 血膿の混じる便 頻尿 尿を失禁する 咳をすると尿が漏れる  おねしょ 夜間排尿が多い 排尿痛がある 小便の出が悪い 切れが悪い 尿が濁る 尿が濃い 血尿が出る  脱肛 痔が痛む 痔の出血がある 陰部が痒い インポ 頸部 背 手腕肩 背中が痛い 肘の痛み 腕の痛み 肩の痛み 手指がしびれる 腰 膝 下肢 腰が痛い 腰がだるい 腰が冷える 膝が痛い 膝が腫れる脚が痛い しびれる 足が冷える こぶらがえり  かかとが痛い むくみがある 足がだるい 無力で歩けない 足の裏がほてる 皮膚 頭皮 毛髪 発疹 斑点(しみ) かゆい 湿疹 さめ肌 ただれ 水泡 おできや化膿 にきび リンパ腫 抜け毛  フケ性 若白髪 婦人 月経量が少い 月経量が多過ぎる 月経が遅れる 月経が早くなる 月経痛がある 月経が来ない  血の塊が混じる 出血が止まらない おりもの 子宮筋腫 流産しやすい 不妊症 乳の出が少ない  乳が脹っても出が悪い 乳房にしこりがある